Planilla de solicitud de Internet

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*Para este pueblo solo contamos con Internet Wireless

*Para este pueblo solo contamos con Hotspot Router

Costo único del equipo= $210 (Envío incluido)

Nombres y Apellidos
Fecha de cumpleaños
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Seguro socialyour full name
TeléfonoNumero de teléfono
DirecciónDirección detallada
La dirección postal es igual a la física?pick one!
Dirección PostalDirección detallada
INFORMACIÓN DE PAGO

Esta información solo sera utilizada para completar la solicitud, no se debitará nada sin previa autorización del cliente.

Formas de pagopick one!
Nombre del titularNombres y Apellidos
Número de cuentaNúmero de la cuenta seleccionada
Número de tarjetayour full name
Nombre en la tarjetayour full name
Fecha de vencimientoyour full name
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